BELL'S PALSY

Bells’ Palsy

 

No. ICPC II : N91 Facial paralysis/Bells’ palsy
No. ICD X : G51.0 Bells’ palsy
Tingkat Kemampuan: 4A

Masalah Kesehatan

Bells’palsy adalah paralisis fasialis idiopatik, merupakan penyebab tersering
dari paralisis fasialis unilateral. Bells’ palsy merupakan kejadian akut,
unilateral, paralisis saraf fasial type LMN (perifer), yang secara gradual
mengalami perbaikan pada 80-90% kasus.

Penyebab Bells’ palsy tidak diketahui, diduga penyakit ini bentuk polineuritis
dengan kemungkinan virus, inflamasi, auto imun dan etiologi iskemik.
Peningkatan kejadian berimplikasi pada kemungkinan infeksi HSV type I dan
reaktivasi herpes zoster dari ganglia nervus kranialis.

Bells’ palsy merupakan satu dari penyakit neurologis tersering yang
melibatkan saraf kranialis, dan penyebab tersering (60-75% dari kasus
paralisis fasialis unilateral akut) paralisis fasial di dunia.
Bells’ palsy lebih sering ditemukan pada usia dewasa, orang dengan DM, dan
wanita hamil.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan
Pasien datang dengan keluhan:
a. Paralisis otot fasialis atas dan bawah unilateral, dengan onset akut
   (periode 48 jam)
b. Nyeri auricular posterior
c. Penurunan produksi air mata
d. Hiperakusis
e. Gangguan pengecapan
f. Otalgia

Gejala awal:
a. Kelumpuhan muskulus fasialis
b. Tidak mampu menutup mata
c. Nyeri tajam pada telinga dan mastoid (60%)
d. Perubahan pengecapan (57%)
e. Hiperakusis (30%)
f. Kesemutan pada dagu dan mulut
g. Epiphora
h. Nyeri ocular
i. Penglihatan kabur

Onset
Onset Bells’ palsy mendadak, dan gejala mencapai puncaknya kurang dari 48
jam. Gejala yang mendadak ini membuat pasien khawatir atau menakutkan
pasien, sering mereka berpikir terkena stroke atau terdapat tumor dan distorsi
wajah akan permanen. Karena kondisi ini terjadi secara mendadak dan cepat,
pasien sering datang langsung ke IGD. Kebanyakan pasien mencatat paresis
terjadi pada pagi hari. Kebanyakan kasus paresis mulai terjadi selama pasien
tidur.

Faktor Risiko: -

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang teliti pada kepala, telinga, mata, hidung dan mulut harus
dilakukan pada semua pasien dengan paralisis fasial.
a. Kelemahan atau paralisis yang melibatkan saraf fasial (N VII) melibatkan
    kelemahan wajah satu sisi (atas dan bawah). Pada lesi UMN (lesi supra
    nuclear di atas nukleus pons), 1/3 wajah bagian atas tidak mengalami
    kelumpuhan. Muskulus orbikularis, frontalis dan korrugator diinervasi
    bilateral pada level batang otak. Inspeksi awal pasien memperlihatkan
    lipatan datar pada dahi dan lipatan nasolabial pada sisi kelumpuhan.
b. Saat pasien diminta untuk tersenyum, akan terjadi distorsi dan
    lateralisasi pada sisi berlawanan dengan kelumpuhan.
c. Pada saat pasien diminta untuk mengangkat alis, sisi dahi terlihat datar.
d. Pasien juga dapat melaporkan peningkatan salivasi pada sisi yang
    lumpuh.

 




















Jika paralisis melibatkan hanya wajah bagian bawah, penyebab sentral harus
dipikirkan (supranuklear). Jika pasien mengeluh kelumpuhan kontra lateral
atau diplopia berkaitan dengan kelumpuhan fasial kontralateral supranuklear,
stroke atau lesi intra serebral harus sangat dicurigai.

Jika paralisis fasial onsetnya gradual, kelumpuhan pada sisi kontralateral,
atau ada riwayat trauma dan infeksi, penyebab lain dari paralisis fasial harus
sangat dipertimbangkan.

Progresifitas paresis masih mungkin,namun biasanya tidak memburuk pada
hari ke 7 sampai 10. Progresifitas antara hari ke 7-10 dicurigai diagnosis yang
berbeda.

Pasien dengan kelumpuhan fasial bilateral harus dievaluasi sebagai Sindroma
Guillain-Barre, penyakit Lyme, dan meningitis.

Manifestasi Okular
Komplikasi okular awal:
a. Lagophthalmos (ketidakmampuan untuk menutup mata total)
b. Corneal exposure
c. Retraksi kelopak mata atas
d. Penurunan sekresi air mata
e. Hilangnya lipatan nasolabial
f. Erosi kornea, infeksi dan ulserasi (jarang)

Manifestasi okular lanjut
a. Ringan: kontraktur pada otot fasial, melibatkan fisura palpebral.
b. Regenerasi aberan saraf fasialis dengan sinkinesis motorik.
c. Sinkinesis otonom (air mata buaya-tetes air mata saat mengunyah).
d. Dua pertiga pasien mengeluh masalah air mata. Hal ini terjadi karena
    penurunan fungsi orbicularis okuli dalam mentransport air mata.

Nyeri auricular posterior
Separuh pasien dengan Bells’ palsy mengeluh nyeri auricular posterior. Nyeri
sering terjadi simultan dengan paresis, tapi nyeri mendahului paresis 2-3 hari
sekitar pada 25% pasien. Pasien perlu ditanyakan apakah ada riwayat trauma,
yang dapat diperhitungkan menyebabkan nyeri dan paralisis fasial. Sepertiga
pasien mengalami hiperakusis pada telinga ipsilateral paralisis, sebagai akibat
kelumpuhan sekunder otot stapedius.

Gangguan pengecapan
Walaupun hanya sepertiga pasien melaporkan gangguan pengecapan, sekitar
80% pasien menunjukkan penurunan rasa pengecapan.
Kemungkinan pasien gagal mengenal penurunan rasa, karena sisi lidah yang
lain tidak mengalami gangguan. Penyembuhan awal pengecapan
mengindikasikan penyembuhan komplit.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah: Gula darah sewaktu

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis (saraf kranialis, motorik, sensorik, serebelum). Bells’ palsy adalah
diagnosis eksklusi.
Gambaran klinis penyakit yang dapat membantu membedakan dengan
penyebab lain dari paralisis fasialis:
a. Onset yang mendadak dari paralisis fasial unilateral
b. Tidak adanya gejala dan tanda pada susunan saraf pusat, telinga, dan
     penyakit cerebellopontin angle.

Jika terdapat kelumpuhan pada saraf kranial yang lain, kelumpuhan motorik
dan gangguan sensorik, maka penyakit neurologis lain harus dipikirkan
(misalnya: stroke, GBS, meningitis basilaris, tumor Cerebello Pontine Angle).
Gejala tumor biasanya kronik progresif. Tumor CPA dapat melibatkan paralisis
saraf VII, VIII, dan V. Pasien dengan paralisis progresif saraf VII lebih lama dari
3 minggu harus dievaluasi sebagai neoplasma.

Klasifikasi
Sistem grading ini dikembangkan oleh House and Brackmann dengan skala I
sampai VI.
a. Grade I adalah fungsi fasial normal.
b. Grade II disfungsi ringan. Karakteristiknya adalah sebagai berikut:
    1. Kelemahan ringan saat diinspeksi mendetil.
    2. Sinkinesis ringan dapat terjadi.
    3. Simetris normal saat istirahat.
    4. Gerakan dahi sedikit sampai baik.
    5. Menutup mata sempurna dapat dilakukan dengan sedikit usaha.
    6. Sedikit asimetri mulut dapat ditemukan.
c. Grade III adalah disfungsi moderat, dengan karekteristik:
    1. Asimetri kedua sisi terlihat jelas, kelemahan minimal.
    2. Adanya sinkinesis, kontraktur atau spasme hemifasial dapat
       ditemukan.
    3. Simetris normal saat istirahat.
    4. Gerakan dahi sedikit sampai moderat.
    5. Menutup mata sempurna dapat dilakukan dengan usaha.
    6. Sedikit lemah gerakan mulut dengan usaha maksimal.
d. Grade IV adalah disfungsi moderat sampai berat, dengan tandanya
    sebagai berikut:
    1. Kelemahan dan asimetri jelas terlihat.
    2. Simetris normal saat istirahat.
    3. Tidak terdapat gerakan dahi.
    4. Mata tidak menutup sempurna.
    5. Asimetris mulut dilakukan dengan usaha maksimal.
e. Grade V adalah disfungsi berat. Karakteristiknya adalah sebagai berikut:
    1. Hanya sedikit gerakan yang dapat dilakukan.
    2. Asimetris juga terdapat pada saat istirahat.
    3. Tidak terdapat gerakan pada dahi.
    4. Mata menutup tidak sempurna.
    5. Gerakan mulut hanya sedikit.
f. Grade VI adalah paralisis total. Kondisinya yaitu:
    1. Asimetris luas.
    2. Tidak ada gerakan.

Dengan sistem ini, grade I dan II menunjukkan hasil yang baik, grade III dan
IV terdapat disfungsi moderat, dan grade V dan VI menunjukkan hasil yang
buruk. Grade VI disebut dengan paralisis fasialis komplit. Grade yang lain
disebut sebagai inkomplit. Paralisis fasialis inkomplit dinyatakan secara
anatomis dan dapat disebut dengan saraf intak secara fungsional. Grade ini
seharusnya dicatat pada rekam medik pasien saat pertama kali datang
memeriksakan diri.

Diagnosis Banding

Penyakit-penyakit berikut dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, yaitu:
a. Acoustic neuroma danlesi cerebellopontine angle.
b. Otitis media akut atau kronik.
c. Amiloidosis.
d. Aneurisma A. vertebralis, A. basilaris, atau A. carotis.
e. Sindroma autoimun.
f. Botulismus.
g. Karsinomatosis.
h. Penyakit carotid dan stroke, termasuk fenomena emboli.
i. Cholesteatoma telinga tengah.
j. Malformasi congenital.
k. Schwannoma N. Fasialis.
l. Infeksi ganglion genikulatum

Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan
Karena prognosis pasien dengan Bells’ palsy umumnya baik, pengobatan
masih kontroversi. Tujuan pengobatan adalah memperbaiki fungsi saraf VII
(saraf fasialis) dan menurunkan kerusakan saraf.

Pengobatan dipertimbangkan untuk pasien dalam 1-4 hari onset.
Hal penting yang perlu diperhatikan:
a. Pengobatan inisial
    1. Steroid dan asiklovir (dengan prednison) mungkin efektif untuk
       pengobatan Bells’ palsy (American Academy Neurology/AAN, 2011).
    2. Steroid kemungkinan kuat efektif dan meningkatkan perbaikan
       fungsi saraf kranial, jika diberikan pada onset awal (ANN, 2012).
    3. Kortikosteroid (Prednison), dosis: 1 mg/kg atau 60 mg/day selama 6
       hari, diikuti penurunan bertahap total selama 10 hari.
    4. Antiviral: asiklovir diberikan dengan dosis 400 mg oral 5 kali sehari
       selama 10 hari. Jika virus varicella zoster dicurigai, dosis tinggi 800
       mg oral 5 kali/hari.
b. Lindungi mata
    Perawatan mata: lubrikasi okular topikal (artifisial air mata pada siang
    hari) dapat mencegah corneal exposure.
c. Fisioterapi atau akupunktur: dapat mempercepat perbaikan dan
    menurunkan sequele.

Rencana Tindak Lanjut

Pemeriksaan kembali fungsi nervus facialis untuk memantau perbaikan
setelah pengobatan.

Kriteria Rujukan

a. Bila dicurigai kelainan supranuklear
b. Tidak menunjukkan perbaikan

Sarana Prasarana

a. Palu reflex
b. Kapas
c. Obat steroid
d. Obat antiviral

Prognosis

Prognosis pada umumnya bonam, kondisi terkendali dengan pengobatan
pemeliharaan.


Sumber gamabar : http://www.moveforwardpt.com/image.axd?id=e834ea63-ab87-4fb4-a384-29b7b7507045&t=634796060478870000
http://31.media.tumblr.com/tumblr_m9p1w05w3L1rn6pqko1_1280.gif