TONSILITIS

Tonsilitis

No. ICPC II : R76 Tonsillitis acute
No. ICD X : Acute tonsillitis, unspecified
Tingkat Kemampuan: 4A

Masalah Kesehatan

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari
cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang
terdapat di dalam rongga mulut yaitu: tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina
(tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius
(lateral band dinding faring/ Gerlach’s tonsil).
Penyakit ini banyak diderita oleh anak-anak berusia 3 sampai 10 tahun dan
anak remaja berusia 15 hingga 25 tahun.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan.
Gejala lainnya tergantung penyebab tonsilitis.

a. Penderita tonsilitis akut awalnya mengeluh rasa kering di tenggorokan,
kemudian berubah menjadi rasa nyeri di tenggorokan dan nyeri saat
menelan. Rasa nyeri semakin lama semakin bertambah sehingga anak
menjadi tidak mau makan. Nyeri hebat ini dapat menyebar sebagai
referred pain ke sendi-sendi dan telinga. Nyeri pada telinga (otalgia)
tersebut tersebar melalui nervus glossofaringeus (IX). Keluhan lainnya
berupa demam yang dapat sangat tinggi sampai menimbulkan kejang
pada bayi dan anak-anak. Rasa nyeri kepala, badan lesu dan nafsu
makan berkurang sering menyertai pasien tonsilitis akut. Suara pasien
terdengar seperti orang yang mulutnya penuh terisi makanan panas.
Keadaan ini disebut plummy voice/ hot potato voice. Mulut berbau (foetor
ex ore) dan ludah menumpuk dalam kavum oris akibat nyeri telan yang
hebat (ptialismus). Tonsilitis viral lebih menyerupai common cold yang
disertai rasa nyeri tenggorokan.

b. Pada tonsilitis kronik, pasien mengeluh ada penghalang/ mengganjal di
tenggorokan, tenggorokan terasa kering dan pernafasan berbau
(halitosis).

c. Pada Angina Plaut Vincent (Stomatitis ulseromembranosa) gejala yang
timbul adalah demam tinggi (39˚C), nyeri di mulut, gigi dan kepala, sakit
tenggorokan, badan lemah, gusi mudah berdarah dan hipersalivasi.

Faktor Risiko

a. Faktor usia, terutama pada anak.
b. Penurunan daya tahan tubuh.
c. Rangsangan menahun (misalnya rokok, makanan tertentu).
d. Higiene rongga mulut yang kurang baik.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik
a. Tonsilitis akut: pada pemeriksaan ditemukan tonsil yang udem (ukuran
membesar), hiperemis dan terdapat detritus yang memenuhi permukaan
tonsil baik berbentuk folikel, lakuna, atau pseudomembran. Bentuk
tonsillitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis,
bila bercak-bercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur alur maka
akan terjadi tonsilitis lakunaris. Bercak detritus ini dapat melebar
sehingga terbentuk membran semu (pseudomembran) yang menutupi
ruang antara kedua tonsil sehingga tampak menyempit. Palatum mole,
arkus anterior dan arkus posterior juga tampak udem dan hiperemis.
Kelenjar submandibula yang terletak di belakang angulus mandibula
terlihat membesar dan ada nyeri tekan.

b. Tonsilitis kronik: pada pemeriksaan fisik ditemukan tampak tonsil
membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar, dan
kriptus berisi detritus. Tanda klinis pada Tonsilitis Kronis yang sering
muncul adalah kripta yang melebar, pembesaran kelenjar limfe
submandibula dan tonsil yang mengalami perlengketan. Tanda klinis
tidak harus ada seluruhnya, minimal ada kripta yang melebar dan
pembesaran kelenjar limfe submandibular.

c. Tonsilitis difteri: pada pemeriksaan ditemukan tonsil membengkak
ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan
membentuk pseudomembran yang melekat erat pada dasarnya sehingga
bila diangkat akan mudah berdarah.

d. Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan
mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak
permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat
dibagi menjadi:

1. T0: tonsil masuk di dalam fossa atau sudah diangkat.

2. T1: <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring atau
batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai ¼ jarak pilar
anterior uvula.

3. T2: 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaringatau
batas medial tonsil melewati ¼ jarak pilar anterior-uvula sampai ½
jarak pilar anterior-uvula.

4. T3: 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
atau batas medial tonsil melewati ½ jarak pilar anterior-uvula sampai
¾ jarak pilar anterior-uvula.

5. T4: > 75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring atau
batas medial tonsil melewati ¾ jarak pilar anterior-uvula sampai
uvula atau lebih.

 
Gambar 20. Gradasi pembesaran tonsil

Pemeriksaan Penunjang: bila diperlukan
a. Darah lengkap
b. Usap tonsil untuk pemeriksaan mikroskop dengan pewarnaan gram

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan untuk
diagnosis definitif dengan pemeriksaan penunjang.

Klasifikasi tonsilitis:
a. Tonsilitis Akut
1. Tonsilitis viral
Virus Epstein Barr adalah penyebab paling sering. Jika terjadi
infeksivirus coxschakie, maka pada pemeriksaan rongga mulut akan
tampak luka-luka kecil pada palatum dan tonsil yang sangat nyeri
dirasakan pasien.
2. Tonsilitis bakterial
Peradangan akut tonsil yang dapat disebabkan oleh kuman grup A
stereptococcus beta hemoliticus yang dikenal sebagai strept throat,
pneumococcus, streptococcus viridan dan streptococcus piogenes.
Haemophilus influenzae merupakan penyebab tonsilitis akut
supuratif. Infiltrasi bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil akan
menimbulkan reaksi radang berupa keluarnya leukosit
polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus. Masa inkubasi 2-4
hari.

b. Tonsilitis Membranosa
1. Tonsilitis difteri
     Tonsilitis ini disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae.
     Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit.
     Keadaan ini tergantung pada titer antitoksin dalam darah. Titer
     antitoksin sebesar 0,03 sat/cc darah dapat dianggap cukup
     memberikan dasar imunitas. Gejalanya terbagi menjadi 3 golongan
     besar, umum, lokal dan gejala akibat eksotoksin. Gejala umum sama
     seperti gejala infeksi lain, yaitu demam subfebris, nyeri kepala, tidak
     nafsu makan, badan lemah, nadi lambat dan keluhan nyeri menelan.
     Gejala lokal yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak
     putih kotor yang makin lama makin meluas dan membentuk
     pseudomembran yang melekat erat pada dasarnya sehingga bila
     diangkat akan mudah berdarah. Gejala akibat endotoksin dapat
     menimbulkan kerusakan jaringan tubuh, misalnya pada jantung
     dapat terjadi miokarditis sampai dekompensasi kordis, pada saraf
     kranial dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot
     pernafasan, pesudomembran yang meluas ke faringolaring dapat
     menyebabkan sumbatan jalan nafas atas yang merupakan keadaan
     gawat darurat serta pada ginjal dapat menimbulkan albuminuria.

2. Tonsilitis septik
     Penyebab tonsilitis septik adalah Streptococcus hemoliticus yang
     terdapat dalam susu sapi sehingga menimbulkan epidemi. Oleh
     karena itu di Indonesia susu sapi dimasak dulu dengan cara
     pasteurisasi sebelum diminum maka penyakit ini jarang ditemukan.

3. Angina Plaut Vincent (Stomatitis ulseromembranosa)
    Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema
    yang didapatkan pada penderita dengan higiene mulut yang kurang
    dan defisiensi vitamin C.

4. Penyakit keganasan
    Pembesaran tonsil dapat merupakan manifestasi dari suatu
    keganasan seperti limfoma maligna atau karsinoma tonsil. Biasanya
    ditemukan pembesaran tonsil yang asimetris.

c. Tonsilitis Kronik
    Tonsilitis kronik timbul karena rangsangan yang menahun dari rokok,
    beberapa jenis makanan, hygiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca,
    kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.

Diagnosis Banding

a. Faringitis.
b. Tumor tonsil.

Komplikasi

a. Komplikasi lokal
1. Abses peritonsil (Quinsy)
2. Abses parafaringeal
3. Otitis media akut

b. Komplikasi sistemik
1. Glomerulonephritis
2. Miokarditis
3. Demam reumatik dan penyakit jantung reumatik

Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan
a. Istirahat cukup
b. Makan makanan lunak dan menghindari makan makanan yang
    mengiritasi
c. Menjaga kebersihan mulut
d. Pemberian obat topikal dapat berupa obat kumur antiseptik
e. Pemberian obat oral sistemik
    1. Pada tonsilitis viral istirahat, minum cukup, analgetika, antivirus
        diberikan bila gejala berat. Antivirus metisoprinol
        (isoprenosine)diberikan pada infeksi virus dengan dosis 60-
       100mg/kgBB dibagi dalam 4-6 kali pemberian/hari pada orang
       dewasa dan pada anak <5tahun diberikan 50mg/kgBB dibagi dalam
       4-6 kali pemberian/hari.
    2. Tonsilitis akibat bakteri terutama bila diduga penyebabnya
         streptococcus group A, diberikan antibiotik yaitu Penicillin G
        Benzatin 50.000 U/kgBB/IM dosis tunggal atau Amoksisilin 50 mg/
        kgBB dosis dibagi 3 kali/ hari selama 10 hari dan pada dewasa
        3x500 mg selama 6-10 hari atau eritromisin 4x500 mg/hari. Selain
        antibiotik juga diberikan kortikosteroid karena steroid telah
         menunjukkan perbaikan klinis yang dapat menekan reaksi inflamasi.
        Steroid yang dapat diberikan berupa deksametason 3x0,5 mg pada
       dewasa selama 3 hari dan pada anak-anak 0,01 mg/kgBB/hari dibagi
        3 kali pemberian selama 3 hari.
   3. Pada tonsilitis difteri, Anti Difteri Serum diberikan segera tanpa
       menunggu hasil kultur, dengan dosis 20.000-100.000 unit
        tergantung umur dan jenis kelamin. Antibiotik penisilin atau
         eritromisin 25-50 mg/kgBB/hari. Antipiretik untuk simptomatis dan
        pasien harus diisolasi. Perawatan harus istirahat di tempat tidur
       selama 2-3 minggu.
   4. Pada Angina Plaut Vincent (Stomatitis ulseromembranosa) diberikan
        antibiotik spektrum luas selama 1 minggu, dan pemberian vitamin C
         serta vitamin B kompleks.

Pengobatan tonsilitis kronik:

a. Diberikan obat-obatan simptomatik dan obat kumur yang
    mengandung desinfektan.
b. Indikasi tonsilektomi.
     Indikasi Tonsilektomi
      Menurut Health Technology Assessment, Kemenkes tahun 2004, indikasi
     tonsilektomi, yaitu:
     a. Indikasi Absolut:
         1. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran nafas,
              disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmonar
         2. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan
             drainase
         3. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
         4. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi
               anatomi
       b. Indikasi Relatif:
            1. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi
                 antibiotik adekuat
            2. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan
                 pemberian terapi medis
            3. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptococcus yang tidak
                membaik dengan pemberian antibiotik laktamase resisten.

Konseling dan Edukasi

Memberitahu individu dan keluarga untuk:
a. Melakukan pengobatan yang adekuat karena risiko kekambuhan cukup
    tinggi.
b. Menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makan bergizi dan
     olahraga teratur.
c. Berhenti merokok.
d. Selalu menjaga kebersihan mulut.
e. Mencuci tangan secara teratur.
f. Menghindari makanan dan minuman yang mengiritasi.

Pemeriksaan Penunjang Lanjutan

Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri.

Rencana Tindak Lanjut

Memberikan laporan ke dinkes setempat jika terdapat kasus tonsilitis difteri.

Kriteria Rujukan

Segera rujuk jika terjadi:
a. Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler, septikemia, meningitis,
    glomerulonephritis, demam rematik akut.
b. Adanya indikasi tonsilektomi.
c. Pasien dengan tonsilitis difteri.

Sarana Prasarana

a. Lampu kepala
b. Spatula lidah
c. Lidi kapas
d. Pemeriksaan laboratorium sederhana
e. Larutan KOH
f. Pewarnaan gram
g. Termometer
h. Obat-obatan: antiviral, antibiotik, obat kumur antiseptic

Prognosis

Prognosis pada umumnya bonam jika pengobatan adekuat dan kebersihan
mulut baik.