EPILEPSI (AYAN)

Epilepsi

No. ICPC II : N88 Epilepsy
No. ICD X : G40.9 Epilepsy, unspecified
Tingkat Kemampuan: 3A

Masalah Kesehatan

Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan
epilepsi berulang berselang lebih dari 24 jam yang timbul tanpa provokasi,
sedangkan yang dimaksud dengan bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinis
yang disebabkan oleh aktivitas listrik otak yang abnormal dan berlebihan dari
sekelompok neuron.

Etiologi epilepsi:
a. Idiopatik: tidak terdapat lesi struktural di otak atau defisit neurologis
   dan diperkirakan tidak mempunyai predisposisi genetik dan umumnya
   berhubungan dengan usia.
b. Kriptogenik: dianggap simptomatik tetapi penyebabnya belum diketahui,
   termasuk di sini syndrome west, syndrome Lennox-Gastatut dan epilepsi
   mioklonik.
c. Simptomatik: bangkitan epilepsi disebabkan oleh kelainan/lesi
   struktural pada otak, misalnya cedera kepala, infeksi SSP, kelainan
   kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik
   (alkohol, obat), metabolik, kelainan neurodegeneratif.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Ada tiga langkah untuk menuju diagnosis epilepsi, yaitu:
a. Langkah pertama: memastikan apakah kejadian yang bersifat
   paroksismal merupakan bangkitan epilepsi. Pada sebagian besar kasus,
   diagnosis epilepsi dapat ditegakkan berdasarkan informasi yang
   diperoleh dari anamnesis baik auto maupun allo-anamnesis dari orang
   tua maupun saksi mata yang lain.
   1. Gejala sebelum, selama dan paska bangkitan
       • Keadaan penyandang saat bangkitan: duduk/ berdiri/ bebaring/
         tidur/ berkemih.
       • Gejala awitan (aura, gerakan/ sensasi awal/ speech arrest).
       • Pola/bentuk yang tampak selama bangkitan: gerakan
         tonik/klonik, vokalisasi, otomatisme, inkontinensia, lidah tergigit,
         pucat berkeringat, deviasi mata.
      • Keadaan setelah kejadian: bingung, terjaga, nyeri kepala, tidur,
        gaduh gelisah, Todd’s paresis.
      • Faktor pencetus: alkohol, kurang tidur, hormonal.
      • Jumlah pola bangkitan satu atau lebih, atau terdapat perubahan
        pola bangkitan.
   2. Penyakit lain yang mungkin diderita sekarang maupun riwayat
      penyakit neurologik dan riwayat penyakit psikiatrik maupun penyakit
      sistemik yang mungkin menjadi penyebab.
   3. Usia awitan, durasi, frekuensi bangkitan, interval terpanjang antar
      bangkitan.
   4. Riwayat terapi epilepsi sebelumnya dan respon terhadap terapi (dosis,
      kadar OAE, kombinasi terapi).
   5. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga.
   6. Riwayat keluarga dengan penyakit neurologik lain, penyakit psikitrik
      atau sistemik.
   7. Riwayat pada saat dalam kandungan, kelahiran dan perkembangan
      bayi/anak.
   8. Riwayat bangkitan neonatal/kejang demam.
   9. Riwayat trauma kepala, infeksi SSP.
b. Langkah kedua: apabila benar terdapat bangkitan epilepsi, maka
    tentukan bangkitan tersebut bangkitan yang mana (klasifikasi ILAE
    1981).
c. Langkah ketiga: menentukan etiologi, sindrom epilepsi, atau penyakit
    epilepsi apa yang diderita pasien dilakukan dengan memperhatikan
    klasifikasi ILAE 1989. Langkah ini penting untuk menentukan
    prognosis dan respon terhadap OAE (Obat Anti Epilepsi).

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umum pada dasarnya adalah mengamati adanya tandatanda
dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi seperti trauma
kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, kecanduan alkohol
atau obat terlarang, kelainan pada kulit, kanker, defisit neurologik fokal.

Pemeriksaan neurologis
Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan neurologik sangat tergantung dari
interval antara dilakukannya pemeriksaan dengan bangkitan terakhir.
a. Jika dilakukan pada beberapa menit atau jam setelah bangkitan maka
    akan tampak tanda pasca iktal terutama tanda fokal seperti todds
    paresis (hemiparesis setelah kejang yang terjadi sesaat), trans aphasic
    syndrome (afasia sesaat) yang tidak jarang dapat menjadi petunjuk
    lokalisasi.
b. Jika dilakukan pada beberapa waktu setelah bangkitan terakhir berlalu,
    sasaran utama adalah menentukan apakah ada tanda-tanda disfungsi
    system saraf permanen (epilepsi simptomatik) dan walaupun jarang
    apakah ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Pemeriksaan Penunjang
Dapat dilakukan di layanan sekunder yaitu EEG, pemeriksaan pencitraan
otak, pemeriksaan laboratorium lengkap dan pemeriksaan kadar OAE.

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis.

Klasifikasi Epilepsi

A. ILAE 1981 untuk tipe bangkitan epilepsi

1. Bangkitan parsial/fokal
   1.1. Bangkitan parsial sederhana
     1.1.1. Dengan gejala motorik
     1.1.2. Dengan gejala somatosensorik
     1.1.3. Dengan gejala otonom
     1.1.4. Dengan gejala psikis
   1.2. Bangkitan parsial kompleks
   1.3. Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunder

2. Bangkitan umum
  2.1. Lena (absence)
    2.1.1 Tipikal lena
    2.1.2. Atipikal Lena
  2.2. Mioklonik
  2.3. Klonik
  2.4. Tonik
  2.5. Tonik-Klonik
  2.6. Atonik/astatik

3. Bangkitan tak tergolongkan

B. Klasifikasi ILAE 1989 untuk epilepsi dan sindrom epilepsi
1. Fokal/partial (localized related)
  1.1. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan)
    1.1.1. Epilepsi beningna dengan gelombang paku di daerah sentrotemporal
    1.1.2. Epilepsi benigna dengan gelombang paroksismal pasda
              daerah oksipital
    1.1.3. Epilepsi primer saat membaca
  1.2. Simptomatik
    1.2.1. Epilepsi parsial kontinu yang kronik progresif pada anakanak
              (kojenikow’s syndrome)
    1.2.2. Sindrom dengan bangkitan yang dipresipitasi oleh suatu
              rangsangan (kurang tidur, alcohol, obat-obatan,
              hiperventilasi, repleks epilepsi, stimulasi fungsi kortikal
              tinggi, membaca)
    1.2.3. Epilepsi lobus temporal
    1.2.4. Epilepsi lobus frontal
    1.2.5. Epilepsi lobus parietal
    1.2.6. Epilepsi lobus oksipital
  1.3. Kriptogenik
 
2. Epilepsi umum
  2.1. Idiopatik
    2.1.1. Kejang neonates familial benigna
    2.1.2. Kejang neonatus benigna
    2.1.3. Kejang epilepsi mioklonik pada bayi
    2.1.4. Epilepsi lena pada anak
    2.1.5. Epilepsi lena pada remaja
    2.1.6. Epilepsi mioklonik pada remaja
    2.1.7. Epilepsi dengan bangkitan umum tonik-klonik pada saat
               terjaga
    2.1.8. Epilepsi umum idiopatik lain yang tidak termasuk salah
              satu diatas
    2.1.9. Epilepsi tonik klonik yang dipresipitasi dengan aktivasi yang
              spesifik
  2.2. Kriptogenik atau simptomatik
    2.2.1. Sindrom west (spasme infantile dan spasme salam)
    2.2.2. Sindrom lennox-gastaut
    2.2.3. Epilepsi mioklonik astatik
    2.2.4. Epilepsi mioklonik lena
  2.3. Simptomatik
    2.3.1. Etiologi non spesifik
              • Ensefalopati miklonik dini
              • Ensefalopati pada infantile dini dengan burst supresi
              • Epilepsi simptomatik umum lainnya yang tidak termasuk
                di atas
    2.3.2. Sindrom spesifik
    2.3.3. Bangkitan epilepsi sebagai komplikasi penyakit lain
 
3. Epilepsi dan sindrom yang tak dapat ditentukan fokal atau umum
  3.1. Bangkitan umum dan fokal
    3.1.1. Bangkitan neonatal
    3.1.2. Epilepsi mioklonik berat pada bayi
    3.1.3. Epilepsi dengan gelombang paku kontinyu selama tidur
              dalam
    3.1.4. Epilepsi afasia yang di dapat
    3.1.5. Epilepsi yang tidak termasuk dalam kalsifikasi diatas
  3.2. Tanpa gambaran tegas local atau umum

4. Sindrom khusus
  4.1. Bangkitan yang berkaitan dengan situasi tertentu
    4.1.1. Kejang demam
    4.1.2. Bangkitan kejang/status epileptikus yang hanya sekali
    4.1.3. Bangkitan yang hanya terjadi bila terdapat kejadian
              metabolic akut atau toksis, alkohol, obat-obatan, eklampsia,
              hiperglikemik non ketotik
    4.1.4. Bangkitan berkaitan dengan pencetus spesifik (epilepsi
              reflektorik)

Diagnosis Banding

a. Sinkop
b. Transient Ischemic Attack
c. Vertigo
d. Global amnesia
e. Tics dan gerakan involunter

Komplikasi: -

Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan
Sebagai dokter pelayanan primer, bila pasien terdiagnosis sebagai epilepsi,
untuk penanganan awal pasien harus dirujuk ke dokter spesialis saraf.
a. OAE diberikan bila:
   1. Diagnosis epilepsi sudah dipastikan
   2. Pastikan faktor pencetus dapat dihindari (alkohol, stress, kurang
        tidur, dan lain-lain)
   3. Terdapat minimum 2 bangkitan dalam setahun
   4. Penyandang dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan
        terhadap tujuan pengobatan
   5. Penyandang dan/atau keluarganya telah diberitahu tentang
       kemungkinan efek samping yang timbul dari OAE
b. Terapi dimulai dengan monoterapi menggunakan OAE pilihan sesuai
    dengan jenis bangkitan (tabel 3) dan jenis sindrom epilepsi:

Tabel 32. OAE pilihan sesuai dengan jenis bangkitan

 c. Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap
     sampai dosis efektif tercapai atau timbul efek samping. Kadar obat
     dalam darah ditentukan bila bangkitan tidak terkontrol dengan dosis
    efektif. Bila diduga ada perubahan farmakokinetik OAE (kehamilan,
    penyakit hati, penyakit ginjal, gangguan absorpsi OAE), diduga
    penyandang epilepsi tidak patuh pada pengobatan. Setelah pengobatan
    dosis regimen OAE, dilihat interaksi antar OAE atau obat lain.
   Pemeriksaan interaksi obat ini dilakukan rutin setiap tahun pada
    penggunaan phenitoin.

Tabel 33. Dosis OAE


d. Bila pada penggunaan dosis maksimum OAE tidak dapat mengontrol
    bangkitan, maka dapat dirujuk kembali untuk mendapatkan
    penambahan OAE kedua. Bila OAE kedua telah mencapai kadar terapi,
    maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off) perlahan-lahan.
e. Penambahan OAE ketiga baru dilakukan di layanan sekunder atau
    tersier setelah terbukti tidak dapat diatasi dengan penggunaan dosis
    maksimal kedua OAE pertama.
f. Penyandang dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk dimulai
    terapi bila kemungkinan kekambuhan tinggi yaitu bila:
   1. Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG.
   2. Pada pemeriksaan CT-Scan atau MRI Otak dijumpai lesi yang
       berkorelasi dengan bangkitan: meningioma, neoplasma otak, AVM,
       abses otak, ensephalitis herpes.
   3. Pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada
       adanya kerusakan otak.
   4. Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang
       tua).
   5. Riwayat bangkitan simptomatik.
   6. Terdapat sindrom epilepsi yang berisiko tinggi seperti JME (Juvenile
       Myoclonic Epilepsi).
   7. Riwayat trauma kepala disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi
       SSP.
   8. Bangkitan pertama berupa status epileptikus.
      Namun hal ini dapat dilakukan di fasyankes sekunder.
g. Efek samping perlu diperhatikan, demikian pula halnya dengan interaksi
    farmakokinetik antar OAE.

Tabel 34. Efek samping OAE





h. Strategi untuk mencegah efek samping:
   1. Mulai pengobatan dengan mempertimbangkan keuntungan dan
       kerugian pemberian terapi
   2. Pilih OAE yang paling cocok untuk karakteristik penyandang
   3. Gunakan titrasi dengan dosis terkecil dan rumatan terkecil mengacu
       pada sindrom epilepsi dan karaktersitik penyandang epilepsi
i. OAE dapat dihentikan pada keadaan:
   1. Setelah minimal 2 tahun bebas bangkitan.
   2. Gambaran EEG normal.
   3. Harus dilakukan secara bertahap, pada umumnya 25% dari dosis
       semula setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan.
   4. Bila digunakan lebih dari 1 OAE, maka penghentian dimulai dari 1
       OAE yang bukan utama.
   5. Keputusan untuk menghentikan OAE dilakukan pada tingkat
       pelayanan sekunder/tersier.
j. Kekambuhan setelah penghentian OAE akan lebih besar
   kemungkinannya pada keadaan sebagai berikut:
   1. Semakin tua usia, kemungkinan kekambuhan semakin tinggi.
   2. Epilepsi simptomatik.
   3. Gambaran EEG abnormal.
   4. Semakin lama adanya bangkitan sebelum dapat dikendalikan.
   5. Penggunaan lebih dari satu OAE.
   6. Mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi.
   7. Mendapat terapi setelah 10 tahun.

Kriteria Rujukan

Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke
pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.

Sarana Prasarana

Obat OAE

Prognosis

Prognosis umumnya bonam, tergantung klasifikasi epilepsi yang dideritanya,
sedangkan serangan epilepsi dapat berulang, tergantung kontrol terapi dari
pasien.

Sumber gambar :
 http://noropsikiyatri.blogspot.com/p/epilepsi-sara-olarak-da-bilinir.html
http://kateginnivan.files.wordpress.com/2013/03/purple-day-v.jpg
http://zelvikri.files.wordpress.com/2013/01/first-aid-for-seizures3_page_2.jpg